“北京普惠健康保”落地：年交195元获300万元保障 可减少患者超八成自付费用

7月26日，由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，中国银行保险监督管理委员会北京监管局监督，由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司共同设计开发的、北京医保参保人专属的“北京普惠健康保”正式发布。每人每年保费195元，可享最高保额300万元保障。

自2021年7月26日起，凡是北京市基本医疗保险在保状态的参保人员（包括城镇职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员等），均可关注“北京普惠健康保”微信公众号进行在线参保。参保日期截至2021年9月30日。保障日期为2022年1月1日-12月31日。此外，“北京普惠健康保”还免费为参保人提供出院后5次复查陪诊或上门护理服务，参保人自2021年10月1日起即可申请，增值服务日期为2021年10月1日-2022年12月31日。

一年195元保300万元

此次“北京普惠健康保”的保险责任，分为医保内责任、医保外责任和特药责任三大块。

所谓医保内责任即基本医疗保险目录内自付医疗费用，包括门诊自付的医疗费用和住院自付的医疗费用，其保额达到每年100万元。免赔额为承保期间当年的北京市大病医疗保险起付标准，而给付比例健康人群为80%，特定既往症人群为40%。

医保外责任则为基本医疗保险目录外自费的住院医疗费用，包括按规定在定点医疗机构住院发生的医保目录外合规治疗、检查等费用，其保额亦为每年100万元。免赔额则为健康人群2万元，特定既往症人群4万元。给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%。单一药品每年赔付上限为30 万元;单一植体或耗材，每年赔付上限为10万元。

特药责任则包括25种国内特药和75种海外特药。二者保额均为每年50万元，合计每年100万元。免赔额均为健康人群2万元，特定既往症人群4万元。给付比例均为健康人群60%，特定既往症人群30%。

总体上，在医保报完之后，投保了“北京普惠健康保”的消费者还可获得最高300万元保障。除此之外，消费者还享有的增值服务包括出院后5次复查陪诊或者上门护理服务。

对于符合患者援助项目申请标准的患者而言，自付费用将进一步降低。以特定药品目录中第一种药品欧狄沃（纳武利尤单抗，在肺癌、胃癌、头颈鳞癌适应证内的参保患者均适用）为例，如患者自费部分为39.96万元：健康人群参保后罹患疾病的，在扣除免赔额后可理赔60%。若患者符合患者援助项目申请标准，最终健康参保的新发病患者预计年自付费用有望从39.96万降低到4.89万左右。

带病参保的患者（特定既往症）在扣除免赔额后可理赔30%。若患者符合患者援助项目申请标准，在参加患者援助项目的基础上，实际年自付费用有望从39.96万降低到7.65万左右。按此计算，相关患者将至少减少8成以上的医疗费用支出。

“北京普惠健康保”在保障对象和保障范围上与北京基本医疗保险紧密衔接，主要有四个特点：

一是参保人员全覆盖，北京医保参保人专属。不限年龄、户籍、职业、健康状况，凡是北京市基本医疗保险在保状态的参保人均可参保，真正惠及所有北京医保参保人。

二是保障范围更全面，自付自费均可保。既保障基本医保目录内的门诊和住院自付部分，又保障基本医保目录外的住院自费费用以及海内外特殊药品的用药费用。

三是既往症人群可保可赔。有恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病、免疫系统疾病的5类特定既往症参保人与健康人群形成差异化保障，实现“可投保、可理赔”。

四是创新解决特殊用药保障。将百种海内外特药纳入保障范围，包括25种国内医保目录外特药和75种海外进口特药，患者不出国门、赴海南博鳌乐城就能同步用上全球创新药。

海南自贸港政策红利外溢

“这是乐城的75种未上市特药第一次走出海南，且由首都第一次以本地多层次医保体系改革的险种纳入乐城特药保障，对乐城而言也是一次质的的跨越，代表乐城可以更好的服务国人。”海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局局长顾刚向21世纪经济报道记者指出。

早在4月26日，顾刚就与海南省医疗保障局党组书记、局长贾宁带队拜访北京市医保局，共商乐城特药险落地首都等事宜。

在会谈中，北京市医保局待遇保障处处长杨菁介绍，基于解决居民医保报销自付部分、自费部分和乐城特药费用这个目标，结合乐城特药政策使用合作，北京医保局目前积极指导保险机构加紧与国际药品厂商对接梳理100个以上肿瘤特药品品种，下一步将加快产品落地和慈善捐赠，并组织国际药品厂商开展用药培训。

马继业进一步表示，北京市医保局非常重视建立多层次医疗保险体系建设，以人民为中心，更好保障人民健康，通过在上海、广州、海南的考察决定打造政府密切指导下的乐城合作特药保险，满足有需求的北京居民患者肿瘤特药需求，让更多有需要的患者第一时间更有保障的可以使用上全球创新药。

据了解，在此会谈后，北京市医保局等在积极选择营销能力最强的头部保险机构和营销平台合作，加速乐城特药惠及北京医保居民。

而此次北京普惠健康保上线，实际也是海南自贸港政策红利外溢，北京海南联动创新的表现。

事实上，国家在设立海南自贸港时，就希望相关政策红利，并不仅限于海南，而是惠及全国人民。

贾宁此前也表示，海南自贸港建设将制度创新作为工作重中之重，北京医保局主导的特药险是海南自贸港政策外溢合作、跨省合作制度创新的率先案例，海南医保局将全力支持、协同推动，支持北京医疗机构在乐城分支机构同步成为海南医保定点单位，支持利用海南电子处方中心便利北京患者。