长期护理保险(以下简称“长护险”)有社保“第六险”之称,其重要性不言而喻,失能评估环节是长护险资金的“守门人”。为规范长护险失能等级评估,12月15日,国家医保局会同财政部公布了《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》),对长护险评估机构、评估人员、评估标准、评估流程等作出了规定,目的在于规范统一评估管理。
业内专家认为,全国统一的失能等级评估标准有助于提高评估的科学性和专业性,使评估结果更加客观、公正。规范评估管理,有助于提高长护险资金的使用效率,确保资金真正用于需要长期护理的失能人员。
对评估机构、人员等作出规定
为健全社会保障体系,满足长期失能人员的护理需求,我国多地正在试点长护险制度。毫无疑问,失能等级评估是失能人群享受长护险待遇和资金支付的前提。规范统一长护险失能等级评估管理,能够更好地保障参保群众公平享受待遇。
12月15日,国家医保局会同财政部公布《管理办法》,将长护险失能等级评估进行规范化和统一化。《管理办法》提出,国家制定全国统一的失能等级评估标准,明确评估量表、评估指标、等级划分等,统筹地区医疗保障部门统一执行,并探索建立评估结果跨部门互认机制。
对于定点评估机构,《管理办法》提出,定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作,不得同时承担经办工作。鼓励支持发展独立的评估机构,暂不具备实施条件的,可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。
《管理办法》还明确了评估人员包括评估员和评估专家,规定了两类评估人员的职责和应具备的基本条件。以评估员为例,需满足具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景,从事相关专业工作2年(含)以上;参加规范化培训并考核合格;具有良好的职业道德和操守等要求。
国家医保局在《管理办法》政策解读中表示,通过明确评估主体管理要求,推动评估实施的程序化、标准化,有利于客观规范开展评估,确保群众公平享受待遇。通过明确参与评估实施和管理的各方权责分工,厘清职责边界,有利于强化监督管理,优化管理效能。
财经评论员张雪峰表示,通过规定定点评估机构不得同时承担经办工作,可以减少评估机构与经办工作的利益关系,防止利益冲突和违规行为。明确评估人员包括评估员和评估专家等,有利于评估人员专业化、规范化,提高评估工作的专业性和可信度。
杜绝骗保乱象
截至目前,全国49个长护险试点城市参保人数约1.7亿人,通过失能等级评估、享受待遇人数累计超200万人。
以往,在失能评估过程中故意隐瞒自身真实健康状况的情况并不罕见,原来会走路的,现在走不动了;原来会说话的,现在装哑巴了……此前,上海市公布的一则案例显示,一个重度几乎完全失能的老阿姨,竟然在健身房健步如飞,如此荒唐令人咋舌,而事实的真相是,老阿姨在评定时用了点“心机”。更有甚者,护理员和接受护理的老人家属串通用“挂空单”的办法骗取长护险资金。今年3月,上海市嘉定区检察院曾对许某等三人提起公诉,原因就是许某等通过虚构护理服务方式做“空单”,合计套现长护险资金4.8万余元。
骗保乱象不仅危害长护险资金安全,甚至可能会剥夺一些失能老人享受专业护理服务的权利。
国家医保局表示,下一步,将会同有关部门,跟进《管理办法》试行情况,总结经验做法,健全全国统一的长护险失能等级评估标准体系和管理办法,为建立长护险制度打好基础。
谈及《管理办法》出台的意义,经济学家、新金融专家余丰慧认为,全国统一的失能等级评估标准有助于提高评估的科学性和专业性,使评估结果更加客观、公正。规范评估流程和人员管理,有助于消除评估过程中的不公平和歧视现象,确保评估结果的合理性。通过明确评估机构、人员、标准等,为长护险制度的落地实施提供了有力保障。规范评估管理,有助于提高长护险资金的使用效率,确保资金真正用于需要长期护理的失能人员。
张雪峰指出,《管理办法》相关举措有助于提高长护险评估的公正性和透明度,减少评估过程中的作假和欺诈行为,从而保障长护险制度的公平性和有效性。
北京商报记者 李秀梅