中医常说的寒热指什么？

寒热是中医“八纲辨证”中非常重要的两纲，也是中医临床最关注的症状之一。寒热往往与阴阳并论，当论及寒热时，热者为阳，寒者为阴，这是中医阴阳学说中的一个基本观点。但中医所谓的寒热究竟是什么？与温度有何关系？是主观感觉还是客观指标？中医所谓药性的寒热是什么意思？药性的寒热与症状的寒热有何关系？寒热是否可以测量？如何测量？这些问题，至关重要，而迄今为止，还缺乏系统论述。本文中，笔者将对这些问题一一进行探讨。

外内寒热与温度

中医所谓“外热内寒”“外寒内热”是温度吗？在讨论这个问题之前，先看《伤寒论》原文第 11 条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”

对于这条经文，成无己注曰: “皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲近衣，表热里寒也。身寒不欲近衣，表寒里热也。”吴谦注曰: “身体为表，藏府为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六府为表，五藏为里，此以身体之浅深，藏府之阴阳分表里也。病人，已病之人也。身大热，谓通身内外皆热，三阳证也。反欲得近衣者，乃是假热虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深，阴极似阳证也。身大寒，谓通身内外皆寒，三阴证也，反不欲近衣者，乃是假寒虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也。”此外诸家之注大抵与二家相合。

从经文及诸家注解来看，“热在皮肤”“寒在皮肤”，无疑说的是扪而可知的体表温度。而是否怕冷，是否“欲近衣”，则说的是病人的主观感觉。在这里，寒热既包括客观的体温，也包括病人主观的感受。

从临床上可以看到，主观感觉的冷热与客观体温的寒热，并没有必然的相关性，二者可能一致，也可能不一致。那么遇到主观感觉和客观温度不一致的情况，该如何处理呢？从此段经文及诸家注解看，经典中医似乎更看重病者的主观感受：主观感受为寒，虽身大热，亦可断其内寒；主观感受为热，虽身大寒，亦可断其内热。

正因为对于病人主观感受的重视，对于“外热里寒”证，中医有时候也称其为“真寒假热”证，也就是说，表面看起来是热，其本质是寒。同样，对于“外寒里热”证，中医有时候也称其为“真热假寒”证。

上下寒热与温度

中医“上热下寒”“上寒下热”是温度吗？《伤寒论》太阳病篇的栀子干姜汤证、黄连汤证和厥阴病篇的乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证等都属于“上热下寒”证。其差别见表1。

从表1可见，所谓的“胸膈热”“胸中热”“胃中热”“心包热”以及“脾胃寒”“中焦寒”之类，都不可能是指客观测量的温度，而更可能是病人主观感觉的寒热，以及中医大夫根据某些寒热症状的推理结果。

原因是：古代没有客观测量温度的仪器，只能用手或者皮肤去简单判断寒热；就算有仪器（或者简单用医者的体感温度），也只能测量到不同区域的体表温度。而体表温度的高低无法确定相关脏腑温度的高低。

这是因为，在中医的病机里，体表的寒热，与内部脏腑的寒热无必然相关性，所以才有外热内寒、外寒内热、经热腑寒等不同情况。上节的讨论也说明了所谓内寒、内热，都是指病人的主观感受，而非客观温度。但有时候，上热下寒，确实可以理解为温度。如外感风寒发热，头部扪之烫手，膝盖以下则冰凉的情况亦有。在此，上热下寒，确实说的是体表温度。

寒热阴阳中的悖论

前文所引《伤寒论》原文第 11 条，一直被当做中医判定寒热真假的依据，似乎理所当然，其实在《伤寒论》中，就有直接的反例。如麻黄汤证，常见症状为脉浮紧，发热（体表温度升高，常常是高热），无汗，身疼痛，怕冷明显，欲得厚衣被覆而不暖。按照上述经文，明显属于“身大热，反欲得衣”的症状，当然也就应该断为“热在皮肤，寒在骨髓”的“表热里寒”证。

但熟悉《伤寒论》的人都知道，麻黄汤证的病机乃寒邪外束，人体正气抗邪于外，故发热恶寒而脉浮紧、无汗。此时寒邪并未入里，如果寒已入里，则脉当见沉迟，而或兼里寒下利等证。换言之，麻黄汤证寒在外，热也在外。既然存在麻黄汤证这样的“身大热，反欲得衣”的“外寒表热”证，《伤寒论》第11条的绝对正确性就可以动摇了。

《素问·调经论》的一段文字：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”外为阳，阳主热，所以阳盛者外热，阳虚者外寒；内为阴，阴主寒，故阴盛者内寒，阴虚者内热。这是后世医家对此段经文比较常见的理解。

如果把此段《素问》经文和《伤寒论》第11条合参一下会发现，根据《伤寒论》第1条，外寒内热证是寒在皮肤，热在骨髓，治法以内热为主；而根据此段经文，外寒为阳虚，内热是阴虚，那此证是“阴阳两虚”。

同样，根据《伤寒论》第11条，外热内寒证是热在皮肤，寒在骨髓，治法当以内寒为主而根据此段经文，外热为阳盛，内寒是阴盛，那此证是“阴阳两盛”。总之，《伤寒论》第 11条与《素问·调经论》此段文字，亦有着难以调和的矛盾。

论药性之寒热

中药之温、凉、寒、热、平，谓之“气”；酸、苦、甘辛、咸、淡，谓之“味”；发表、攻里、化痰、消积、软坚散结、疏肝、理气、利小便等，讲的是药物的“用”。前面论述过，气候之寒热，讲的是客观的温度高低；症状的寒热，则既有病人客观体温之高低，又有病人主观感觉之冷热。那么药性之寒热是什么意思呢？我们先看几个例子。

据王孟英《随息居饮食谱》记载，鸭肉，其性“甘凉，滋五脏之阴，清虚劳之热，补血行水，养胃生津”。辣椒，其性“辛苦热”。干姜，其性“辛热散风寒，温中，去痰湿”。换言之，中医认为，以上三物，鸭肉性凉，干姜、辣椒性热。

而现代营养学测定，每100 g 鸭肉（北京烤鸭），含热量约436千卡；每100 g尖辣椒（青），含热量约23卡；每100 g干姜含热量约273千卡（按，此处食物热量出自《中国食物成分表》2010 版）。如果按食物所含热量的多少来看，可以认为鸭肉最热，干姜次之，尖辣椒含热量最低。比较以上两个结果，显然，中医所谓的药性寒热并非药物所含热量的多少。

药性之寒热到底是什么含义，方泰惠等《中药药理学》认为，“中药的四性（四气）是指中药的寒热、温、凉4种不同的功能，它反映药物作用于机体后产生的反应趋向……关于中药四性的现代研究，主要从对中枢神经系统、自主神经系统、内分泌系统、基础代谢功能等的影响进行研究。”

古人当然不可能知道中枢神经系统、自主神经系统、内分泌系统、基础代谢功能之类的概念，也无法测定药物所含的热量他们最直接的方式就是通过观察药物的外观、生长环境，以及服用药物后身体的反应来推测药性。

观察药物的外观、生长环境等虽然有一定的作用，而最终确定药性，还得靠服用药物后观察身体的反应来得到。“神农尝百草”的传说，也恰恰反应了这一点。总之，古人通过观察药物作用于人体（包括正常人体与病人身体）的反应，来认识药性的寒热，这应该是没有疑问的。换言之，中药的寒、热、温、凉，描述的是主观感受，而主观感受是受主体不同而影响的。

正因为如此，不同的医家，才会对同一种药物，做出不同的判断。如细辛，有认为其性温者，亦有认为其性寒者。《本草纲目》载：“气味辛温无毒。普曰: 神农、黄帝、雷公、桐君：辛，小温；岐伯：无毒；李氏：小寒。”

又如冰片（龙脑香），有认为寒者，亦有认为辛温大热者。《本草纲目》载：“气味辛苦，微寒无毒。繤曰：辛苦温，无毒。元素曰：热，阳中之阳。”又曰：“震亨曰：龙脑属火，世知其寒而通利，然未达其热而轻浮飞跃。”寒之与热，相去千里，尚能混淆。至于温之与热，凉之与寒，就更易混淆，众说纷纭了。

再考虑到久服热药，反而可能化寒；久服寒药，反而可能化热，那么药性的寒热问题就更加的复杂了。所以有学者把这种现象称之为“药性悖论”，这实际上是传统中医药性研究方法本身的主观性所导致的。

对此，有学者感叹：“大多数中药作用于人体的表现迄今仍是一种模糊的概念，甚至是一种现象的感受，特别是想从复方的临床表现去体会其中单味药物作用的时候。没有准确、精细甚至量化的规律，中药药理研究何以能在临床发挥应当发挥的指导作用？”

药性的寒热与症状寒热

如前所论，中医所论症状寒热，有病人的主观感受，也有客观的体温高低，而中医临床辨证一般会更看重病人的主观感受。

而另一方面，中医所言的药性寒热，反映的是药物作用于人体后产生的寒热感觉。中医治病的大法“寒者热之，热者寒之”，也就是当病人自觉怕冷的时候，给予能让其感觉温暖的药物；而病人自觉怕热的时候，给予能让其感觉寒凉的药物，

从而达到“以平为期”的目的。从这个角度上讲，虽然中医偏向于治疗的是主观感觉，似乎不太客观，但逻辑是顺畅的，并不存在矛盾。