新冠“乙类乙管”后医保报销新政将出，重症患者费用支付引关注

作者：郭晋晖

新型冠状病毒感染从“乙类甲管”回归“乙类乙管”，新冠感染者的医疗保障政策也面临新的调整。

近日，针对疫情防控的新形势，多地出台了新冠感染的门诊、住院以及药品等方面临时性医保报销政策。第一财经采访的医保业内人士表示，新冠1月8日起将回归“乙类乙管”，国家层面应该尽快出台医保报销的指导性文件，其中，特别需要关注重症患者的医疗费用问题。

《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》提出，对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策。第一财经从知情人士处了解到，国家医保局正在制定调整医疗保障政策的指导文件，并将于近期下发地方。

多地出台新冠医保报销新政策

优化疫情防控措施陆续出台后，新冠感染者人数大增，所有的定点医疗机构都可以接收新管感染者。为了应对此类新情况，多地医疗保障部门出台了临时性的新冠医保报销政策。

第一财经梳理后发现，地方出台的政策主要是三个方面，一是制定新冠的门诊报销待遇，在普通病的基础上给予特别的优惠，比如降低或是取消起付线；二是在现有医保付费方式的标准上，增加住院待遇并建立补偿机制；三是临时将大批新冠用药纳入医保。

在门诊方面，去年12月29日，安徽省医疗保障局、财政厅、卫健委联合发布《关于做好新型冠状病毒感染门诊救治保障工作的紧急通知》，明确参保人员新冠感染在统筹区域内普通门(急)诊治疗时，发生的符合新冠病毒肺炎诊疗方案及其他规定的医药费用，纳入基本医保统筹基金支付范围，不设起付线、报销限额，报销比例统一为70%。2022年12月31日下午，安徽省首笔新冠感染门诊报销结算在合肥市第一人民医院完成。

针对新冠感染门诊费用的结算，上述通知指出，安徽省医保信息中心优化该省医保信息平台的结算系统模块，统一启用“新冠门诊(1102)”医疗类别，结算新冠感染的门诊费用。

辽宁省沈阳市医保局将卫健部门确认的具有发热门诊(诊室)的二级及以下医疗机构临时纳入医保门诊统筹定点，参保患者发热就诊时签约即可享受门诊统筹待遇，并且免收诊查费。

四川省成都市医保局推动便民发热诊疗服务站纳入医保门诊联网结算全覆盖，并将符合条件的村卫生室等设置的发热诊室(门诊)，按规定纳入医保联网结算管理，其间发生的门诊医疗费，不纳入定点医疗机构城乡居民门诊统筹及一般诊疗费总控管理。

甘肃省金昌市将在一级医疗机构门诊就医的新冠病毒感染参保居民的门诊费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，由医保基金按100元/人次标准进行补助(不占用年度普通门诊统筹限额)，报销比例为统筹基金承担70%，个人自付30%。

在住院待遇方面，金昌市调整新冠病毒感染门诊及住院报销政策。2023年1月1日至3月31日期间，经定点医疗机构确诊的新冠病毒感染者，在一级医疗机构住院起付标准按50元执行。

沈阳市对主要诊断为各类肺炎及其他诊断含新型冠状病毒感染且符合住院条件的参保患者，在二级及以下定点医疗机构住院治疗时，免收住院起付费用。该市医保经办部门按照现有医保付费方式和标准先行结算，超支部分按总体不低于项目付费的标准给予补偿。

成都市将住院床位加床纳入医保报销。在疫情防控新阶段下，对超负荷收治住院患者的定点医疗机构，其发生的住院床位加床行为，视为正常床位服务纳入医保报销，不作为协议管理床位数考核事项。

在药品方面，多个省份将大批新冠用药纳入医保。陕西省医疗保障局等三单位联合印发通知将107种中成药及对新冠病情针对性强、治疗效果较明显的两类127种药物临时纳入医保支付范围，医保支付至2023年6月30日，保障确诊和疑似患者用药。

北京市将奈玛特韦片/利托那韦片及其他6个药品临时纳入医保。云南省医疗保障局将《云南省新冠病毒感染者用药目录(试行第一版)》中的“桑菊银翘散”等41个药品临时纳入医保支付范围，按甲类药品管理，进一步满足民众就医购药需求，减轻新冠感染患者费用负担。

此外，山东、广东等地还明确把互联网诊疗费用纳入医保支付范围。

重症患者费用支付引关注

一位医保业内人士对第一财经表示，在这段疫情过渡期中，各地执行的政策并不统一。一些地区推出了新冠专门的政策，一些地区还是按照过去三年个人零自付的政策实施，还有一些地区已经实行将新冠按照普通病种来按比例支付。

第一财经就新冠治疗的费用问题致电北京市医保热线，工作人员表示，北京市仍然在执行个人新冠治疗费用“零自付”的政策，在医院确诊或是疑似的新冠患者，治疗费用由医保基金和财政负担，个人无需支付费用。目前这一政策没有改变。

福建省泉州市晋江分局于近日提醒市民，若感染新冠病毒可享受医保待遇。门诊方面，参保人员若在医保定点基层医疗机构就医，可享受普通门诊待遇。在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就诊，报销比例为70%，最高支付限额420元；在全市定点村级医疗机构就诊，报销比例为50%，最高支付限额50元(单次限报销10元)。

第一财经采访的多位医保业内人士认为，“乙类乙管”后，医保的报销政策也将逐步回归常态化管理，即正常纳入医保乙类传染病的支付管理，患者就医时根据医保政策刷卡结算。

一位医保研究者认为，新冠实施乙类管理之后，就是要参照医保对乙类传染病的支付规则，会有一部分是需要自费的，不太可能像特殊时期一样100%报销了。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对第一财经表示，医保的报销政策也将逐步回归常态化管理，但重症患者费用支付仍然需要引起高度重视。

2020年6月发布的《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书曾指出，新冠确诊患者人均医疗费用约2.3万元。其中，重症患者人均治疗费用超过15万元，一些危重症患者治疗费用高达几十万元甚至上百万元。

按照过去三年的报销政策，这些重症费用完全由国家承担。廖藏宜表示，下一步医保政策调整中，要重点考虑重症患者的费用问题。我国应建立包括正常报销和临时救济在内的多重保障方式，减轻重症患者的医疗负担。

晋江市规定，如果因感染新冠病毒导致原有基础疾病加重的，符合晋江市特大病种报销范围的，还可在基本医保、大病保险报销后，向晋江市医保经办机构申请特大病种补助，政策范围内自付费用可以按照不同病种享受35%～70%的补助。如因新冠病毒感染导致有后遗症的，经定点医疗机构审核符合办理条件的，可申请“新冠肺炎出院患者门诊康复治疗”门诊特殊病种，相关费用按规定给予报销。

“对于重症患者，应该建立一个触发机制，重症患者的治疗以及ICU等个人自负费用达到一定额度后，医保就应该介入，‘乙类乙管’后，医保报销政策也应该具有柔性和临时救济的原则。”廖藏宜说。