何曾（前媒体人）

“有病时有个保障，没病时图个心安，谁不想买个医保有一个安全感？但能省一分是一分吧，我和老伴能吃能喝，没生过什么病，身体还能再扛几年。”

参不参保，就看手里的余钱多不多。

面对380元的缴费，那些低收入人群的徘徊和内心挣扎，是很多人无法想象的。

▌压力叠加：“二选一”

无房、无车、无存款、无固定工作——50岁的海云很让家人头疼。疫情三年，长年在外地打工的她，回老家后就再也没有出门，在家窝着一分钱没挣。

虽然当地出台了各项帮扶政策，但落实门槛高，排队又长，与她无缘。

数落归数落，家人还是无奈地帮她交了这三年的养老保险和居民医保。

此前，海云只给自己缴过两三次居民医保。尽管家人多次提醒，如果没有医保，一旦患上疾病，就可能会面临沉重的经济负担，甚至把整个家庭都拖垮。但海云自认为身体健康啥毛病没有，家族基因也不错，医保的事，留待今后年纪再大一点考虑。

对健康抱着侥幸心理是一方面，经济上的窘迫，才是难以启齿的主要原因。

上个世纪90年代初，中国进入了狂飙突进式的发展历程，百业齐发、机会遍地，海云也像当时的不少年轻人一样，辞掉了工厂的全民制合同工，外出闯荡——当年流行“下海”，如今流行“上岸”，不同的时代里，人们有着不同的选择——外面的世界很精彩也很无奈，由于没有专业技能，头脑也不够灵活，加之后来年纪越来越大，最终，海云连一个像样的工作也很难找到，做面包、糊信封的短工都干过。

2023年6月，疫情之后海云头一次出门，就是和一群同龄的姐妹们坐着人力资源公司租借的大巴车，赶路八九个小时，到了湖北、湖南交界的一个小县城做季节工——那是在加工厂的流水线剥小龙虾的活儿，每剥出一斤净虾尾，工价一元——不少行业、上下游企业都卷到了几乎吃不饱饭的程度，即使不怕吃苦受累，如今的钱，也是越来越不好挣的。

自谋生路后，海云的养老保险一直按60%的最低缴费基数交纳，但年年见涨、每年已高达近万元的缴费，已经成为她一年下来最大的开支，重压之下，哪里还有多余的钱再去交同样年年见涨、每年数千元的职工医保？即使一年几百元的居民医保，她也是能拖就拖、能省就省。

在养老保险和医疗保障之间，只能二选一。

▲ 海云保存的《工人退休养老社会保险基金手册》，从1990年至1992年，她的养老金个人缴纳部分，也不过每月从1.8元涨到了2元。© 何曾 摄

“没钱，又没有医保兜底，得了病怎么办？那不是裸奔吗？”谢亮亮百感交集。

谢亮亮17岁进城投奔亲戚，被一家国有企业招为正式工，待工作稳定、成家生子后，父母也从东北乡下老家千里迢迢地来到他所在的城市，在距家五六十公里的一个建材仓库，找了个看大门、包吃包住的活儿，靠每月1200元的工资生活。直到2019年父亲患上绝症，谢亮亮才知道，父母的医保时断时续，已经连续三四年没舍得交纳了。

老人在拿自己的命，去赌啊，赌自己不会在没有医保的时候生病！谢亮亮懊恼自己：对父母的关心，也全部仅限于日常的吃吃喝喝了。

在最后的日子里，父亲忍着病痛，坚持不去住院治疗——担心拖累儿子。他唯一的心愿，就是回一趟东北老家看看，和多年未见的众亲友告个别。

▌村民：这可不是一笔小钱

“小病从医，大病从死”——是不少上了年纪的人尤其是很多农村老人的内心执念。但居民医保交是不交？可能是中国许许多多家庭都要面对的问题。截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数近13.5亿，其中居民医保就有9.8亿多。

“一家四五口，一次缴费就要花掉近2000元，这可不是一笔小钱。”陈志成说。虽然集中缴费时间正在倒计时，但在村子里，像他一样纠结新一年是否续保的家庭，似乎还不少。

其实，陈志成真真切切地体会过医保的好处。2020年老父亲（已过世）因为股骨骨折，在县医院治疗17天，前后花掉近3.7万元，其中“公家”给报销了2万元。

在县医院，居民医保的报销比例相对高一些，事前陈志成只是听说，并不特别了解。把父亲送进县医院，当时考虑的一是离家近、方便照顾，二是不算大手术，县医院能做得了。

直到办理出院手续结算时他才知道：父亲在这家县级二级医院的住院医疗费用起付标准是400元，扣掉各类需要自负的费用后，报销比例400-1500元报63%，1500元以上报83%。同时，他的老父亲属于享受惠民待遇的参保高龄老人，基本医疗保险报销比例在现行基础上，又提高了几个点——这对于一个普通农村家庭来说，着实减轻了不少经济压力。

▲ 陈志成的九旬老父亲住了17天县医院，花掉近3.7万元，其中“公家”给报销了2万元。© 何曾 摄

然而，对于今年是否继续参保，陈志成的内心仍然矛盾。守着几亩薄地种粮，每亩地一年能见到700元净收成，就已经相当不错了。农闲时想在附近打一个短工，头发已经花白的他，并不受雇主待见，越来越难找到活了。“有病时有个保障，没病时图个心安，谁不想买个医保有一个安全感？但能省一分是一分吧，我和老伴能吃能喝，没生过什么病，身体还能再扛几年。”

作为村两委的干部，南静静的职责之一，就是配合上级部门完成医保征缴工作。

每年征缴工作从9月份启动后，她都会通过村委会的“小喇叭”向村民宣讲相关政策；与驻点乡镇干部一起发放宣传材料、张贴宣传标语，为村民讲解参保方式、参保益处，现场演示缴费流程；并通过微信群、朋友圈、家访等方式，不断提醒村民们集中缴费的截止日期。如果集中缴费结束期以后才缴费的话，会有待遇等待期，缩短享受医保待遇的时间。

若遇到年老体弱、行动不便的村民，南静静还要主动上门帮助代缴。

居民医保没有年龄、健康状况等限制，对于上了年纪的老人，南静静认为居民医保是一个值得买的基础保障。

上级部门的要求是应保尽保、应缴尽缴。

工作群里，各村的参保进度不定期排名，落后的村子，村干部们的脸上会挂不住。发挥医保保障作用，筑牢因病返贫屏障，这些年一直是镇村干部紧盯的重点工作之一。年度医保征缴工作，也是镇村干部及各村年终综合考核的重要内容，与评优评先等等挂钩。

参不参保，就看手里的余钱多不多，尤其对于农村家庭来说。

一个农村家庭通常有四口人以上，如果一次性缴费就达到近2000元甚至更多，显然是一笔不小的开支，不少村民都觉得扛不住。

受疫情和经济下行的影响，很多人这几年增收困难、收入下降，不得不更加精打细算过日子，缴费时需要再三掂量和权衡，更不愿为未知的事情买单。

南静静所在的村子，户籍人口1200多人，常住人口不到700人，多是上了年纪的老人和留守妇女。年轻人自视健康，对医保不重视，参保积极性不高；60岁以上的老人，即使当地的城乡居民基本养老保险基础养老金最低标准今年再次提高以后，也普遍不到150元（80岁以上老人标准略高，另外发放高龄补贴，80-89岁每月50元，90-99岁100元，100岁以上300元）。

要知道，当地2023年的农村低保标准已经不低于每月440元，远超基础养老金的最低标准，让这些月收入竟比低保户还低的村民们，拿出两三个月的养老金来缴纳居民医保，究竟有多少人舍得呢?

▌什么报销，什么自费，“套路深”

居民医保，强调的是“保基本”。除了面向各类全日制学生、学龄前儿童等群体，其主要面向的就是农村居民和城镇非从业居民等收入偏低的人群。这部分群体，抵御风险的能力本身就相对比较弱，如果再没有兜底保障，面对不确定的未来，很可能没办法承担重大疾病风险。

但个人缴费的持续上涨，加之对自身健康抱着侥幸心理，确实让本来就经济窘迫的低收入群体犹豫是否继续缴纳。

目前的居民医保，由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合而成。2003年“新农合”刚建立时，个人缴费标准仅为10元。此后是连年上涨，2023年又提高到不低于380元/人（全国最低标准，一些地区缴费标准更高）。从2003年到2023年的这20年间，个人保费上涨了37倍，年均增长近20%。

当然，在大病保险这一块，380元的居民医保已经包括了大病保险，职工医保则需要每年另外再交几百元。陈志成所在的地方医保机构规定，新的年度，居民医保的大病起付线1.1万元，1.1万-10万元按60%的比例报销，10万元以上按70%报销，封顶线为40万元。

“政策”是好政策，但小病达不到起付门槛，大病生不起，扣掉各项自付费用后，报销比例又低，加之医疗费用快速上升，过度医疗、过度检查成为普遍现象，现在看病真的挺贵，个人负担也越来越重。

“看病先问你是职工医保，还是居民医保结算？以前100元能看的病，现在收你1000元，再给你报销500元。”有一些村民对村干部吐槽：“什么样的药给报销，什么样的检查要自费，套路深，全凭医院说了算。”

此外，居民医保的报销标准，远低于职工医保，起付线、报销比例、报销范围都存在较大差距，也是居民医保缴纳积极性持续下降的原因之一。国家医保局数据显示，自2020年以来，居民参保人数连续三年下降，其中，2022年参保人数9.8亿多，比上年减少2517万，大幅超过2020年减少807万和2021年减少751万的降幅。

如果交得起职工医保，谁买居民医保呢？经历了母亲住院那一场事，吴婷感受颇深。

2023年初，吴婷的母亲因为突发脑梗住院治疗10天，前后花费了9000多元，其中医保统筹基金支付了近6000元，自费部分缴了3000多元。

母亲是从企业退休的，交的是职工医保。以住院为例，如果在这座城市的同一家市级三级医院治疗，扣除个人自付部分和超出目录项目费用之后，报销比例为：在职职工85%，退休人员87%，而居民医保的报销比例为1200-4000元53%，4000元以上72%。

不要小看这个差别，一场病下来，居民医保的自费金额，会远远高于职工医保，如果不幸患上大病，差别可能是以万元来计的。

越是高级别的医疗机构，起付线越高，报销比例越低。

如果在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室，及县级和市级的二级或相当规模以下（含二级）医院，居民医保的优势就体现出来了。但一旦患上了危重病，到了不得不住院治疗的地步，谁不盼望着去找一家更令人心安的大医院呢？

在乡下，年纪稍长的村民，日常小病都习惯去村里的卫生室解决，图个便宜和方便，但一座上千人的村子，村卫生室只配备一位从卫校毕业后经考试出来的“全科医生”。

吴婷是一位全职家庭主妇，这些年交的也是居民医保，但在医院陪护了母亲之后，她就到了医保机构开设了职工医保账户。近年各地实施“门诊共济”，她的账户，还可以与丈夫、孩子、父母共济使用。

海云就没有这么幸运了。尽管连居民医保都舍不得交，海云的内心，也是一直渴望给自己买一份职工医保，身边的发小、亲友，交的都是职工医保，她的面子挂不住。何况，只要缴纳足够年限，退休后就能直接医疗报销，也无须再继续缴费了。

听说退休时可以一次性补缴职工医保，并能享有“医保视同交费年限”的待遇，只需补交十几年就可以医保退休（当地最低缴费年限女性25年，男性30年），海云的母亲打算咬咬牙拿出几万元养老钱，贴补一下海云。

谁能料到，拿到盖上红印章的退休审批表，到了医保机构的服务窗口，工作人员的一句话让海云顿时有些傻眼。对方说，你没有账户，现在退休了，就不可能补办，更谈不上补缴。

当然，如果想办理灵活就业人员医保也可以，但享受不到“医保视同交费年限”待遇了，也不能享受医保返款了，一次性补缴至少13万元左右。工作人员告诉海云，这样交很不划算，真不如去买居民医保。

居民医保，就居民医保吧！海云的家人安慰她，今后，好歹可以按月领取养老金了。交了30多年的养老金，虽然核算下来只能领到每月1900多元，但对海云来说，已经是可以保证温饱的“救命稻草”，至少，不用再去异乡的流水线上，做季节工——剥一斤净虾尾，挣一元工钱了。

（文中人物为化名）