医保个账基金存量1.2万亿，门诊共济后谁受益谁受损

作者：郭晋晖

按照既定的时间表，今年初多地开始启动门诊保障方式改革，改革的核心是门诊医疗费用的保障模式从个人积累式向基金共济式的转变。

这是“统账结合”的职工医保制度建立20多年以来，第一次对个人账户进行重大改革。与以往社会福利领域的增量改革不同，这项改革是在不增加企业和个人缴费的负担前提下，通过医保基金内部的结构调整和效率提升来提高门诊保障水平。

第一财经采访的医保研究人士认为，以往面对社会福利领域的新需求，一般会采取增量改革的方式，维持存量部分不动，这样改革的成本比较低，但在经济下行、社保降费、人口老龄化等诸多压力之下，靠财政补贴或提高企业个人缴费等增量改革的空间已经非常小了。寻求存量改革，通过提高医保基金的使用效率，对基金存量进行更合理的资源配置，是提升门诊保障水平的现实选择。

中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，不管是从我国的医保实践看，还是从世界各国的制度实施经验看，纯粹的积累式个人账户都难以发挥保险大数法则的功能，无法在更大的范围内实现疾病风险的分担和资金的共济。

“将个人账户资金用于高额门诊费用的统筹已经形成了社会共识。任何改革都是利益的重新分配，从短期来看，改革会损害一部分人的利益，如何对利益受损者进行合理的补偿，也是关乎改革成败的大事。”娄宇说。

个人账户为何转向门诊共济

娄宇表示，自1997年职工基本医保制度在我国全面推开之后，个人账户就作为一项重要的医保制度存在至今。20多年来，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，这也不符合医疗保险“保大不保小”的原则，对真正需要依赖医保制度解决高额费用的参保患者不公平。

现实中，参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况普遍存在。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，统筹基金(含生育保险)当期结存2542.77亿元，累计结存(含生育保险)17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。据此测算，个人账户积累的资金占到职工医保基金总量(统筹基金加个人账户)的40%。

有些地方的比例更高。湖南省医保局的数据显示，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%个人账户基金占比超过了统筹基金占比，个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担，并要求各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。从2022年下半年到2023年初，多地启动了门诊共济保障机制的改革。

3.54亿参保人如何受益

统计公报显示，截至2021年底，职工医保参保人数35431万人，比上年增加976万人，增长2.8%。其中，在职职工26106万人，比上年增长2.7%；退休职工9324万人，比上年增长3.3%。

职工医保门诊共济保障机制改革，是指职工医保参保人员的门诊费，以前主要通过个人账户的方式来保障，现在是通过共济保障，也就是通过统筹来报销。

这是一场事关3.54亿参保人切身利益的改革，改革的内容主要是三个方面：一是改进个人账户记入方法；二是实施家庭共济；三是建立普通门诊统筹制度，扩大门诊报销和覆盖范围。它不仅是缩小个账规模后将更多资金投向门诊保障，同时还对1.2万亿存量个账资金的使用范围进行拓展，提高了个账资金的使用效率。

普通门诊统筹是一项新的保障机制，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，体现了社会保险的人人参与、人人享有。

湖南省医疗保险局在《关于改进退休职工个人账户计入方式的政策解读》中表示，从权益保障来看，个人账户的权益没有被侵蚀，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，可以用于支付个人医疗费用，同时扩大到家庭成员之间的共济使用。改革后普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，这次改革的初衷，是希望患病的人、身体不健康的老年人能够更多实惠。现在有一部分老人以为个人账户划拨资金减少而认为利益受损，主要还是一些身体较为健康，个人账户资金够日常买药的老年人，但对于那些患有慢性病，需要长期服药并且要去门诊就医的老年人来说，个人账户中的资金是不足的，对于门诊费用较高的老年人来说，利益不仅不会受损，反而能获得一个更高的报销水平。

“若仅从个人账户资金减少的数量来看，改革之后单位缴费不再划入，在职职工个人账户规模会缩小，尤其是一些高薪人士由于收入较高，账户资金减少的数额也更大，但这其中并不存在‘谁吃亏’的问题。”朱铭来说，因为社会保险是一种风险分散机制，个人账户的资金也不是工资收入，是医疗保险基金的一部分，建立门诊统筹之后，长远来看每个人都会从这个改革中获益。

职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。

湖南省医疗保险局在上述政策解读中称，门诊共济机制是用大数法则化解社会群体的风险，医保个人账户的多少，对当下个体来说，有多和少的区别，但从制度上来说共济保障更具有风险防范功能。职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。

据其测算，改进个人账户计入方式后，湖南当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，可以真正用于患病者、特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付。

廖藏宜表示，门诊共济改革以后，个人账户直接划入金额会减少，表面看上归个人支配的资金减少了，但是普通门诊医疗费用可以直接报销，从长远来看又会给参保人省钱，这本质上就是眼前的短期受损和未来的长期获益之间的博弈。对于个人来说，其医疗成本并不会因为这项改革而提高。